Nous sommes heureux de partager notre publication Question de Litige qui met en lumière des décisions récentes des tribunaux canadiens susceptibles d’influencer la gestion des réclamations dans notre industrie.

Cette publication présente une analyse complète de 22 décisions judiciaires canadiennes publiées concernant la couverture d’assurance Maladie Grave (MG) rendues entre 2004 et 2025. Elle identifie les tendances judiciaires, évalue l’efficacité du libellé des contrats, et propose des recommandations pour réduire les risques de litige.

Fausse déclaration / fraude

Conformément aux autres branches d’assurance, les tribunaux ont confirmé l’annulation des contrats d’assurance MG pour fausse déclaration au cours des deux premières années suivant la mise en vigueur de la garantie (ou de sa remise en vigueur avec preuve), lorsque de l’information matérielle au risque a été omise lors du processus de souscription. L’examen de la jurisprudence en matière d’assurance MG fournit les considérations suivantes, également applicables à toutes les branches de l’assurance vie :

• Un assureur peut avoir le droit d’annuler un contrat en cas de fausse déclaration médicale lorsque les informations non divulguées auraient entraîné un report de la couverture (en attente de stabilisation de l’état de santé de la vie assuré ou de la réalisation d’examens médicaux) si elles avaient été communiquées au moment de la souscription.¹
• Pour démontrer la fausse déclaration, les tribunaux ont souligné que les questions de santé figurant dans l’application doivent être formulées clairement et être facilement compréhensibles. En cas d’ambiguïté, l’interprétation judiciaire favorise le réclamant. Dans l’affaire MacQuarrie c. Compagnie d’assurance-vie Banque Nationale, 2014 ONSC 1298, portant sur l’annulation d’un contrat d’assurance MG, le questionnaire de santé exigeait la divulgation de tout « trouble respiratoire ». L’assuré, souffrant d’apnée du sommeil – une condition médicale matérielle pour l’évaluation du risque – avait omis de la déclarer. Le tribunal a accepté le témoignage de l’assuré qui considérait l’apnée du sommeil comme un trouble du sommeil et non respiratoire. En conséquence, le tribunal a jugé que l’assuré avait répondu honnêtement à la question selon son interprétation raisonnable du terme « trouble respiratoire ».²
• Le fardeau de preuve pour établir l’annulation du contrat pour fausse déclaration s’applique également aux produits à émission simplifiée, un type de couverture de plus en plus offert en assurance vie, invalidité et MG. Dans l’affaire Poulin c. Humania Assurances inc., 2017 QCCQ 4227 (CanLII), le tribunal a jugé que l’annulation de la couverture simplifiée est justifiée lorsqu’il est démontré que la couverture demandée n’aurait pas été accordée si la question pertinente avait été répondue correctement.
• Une affaire récente concernant la couverture d’assurance MG a été portée devant la Cour d’appel du Québec. Il s’agit du premier cas dans le secteur canadien de l’assurance MG mettant en jeu la preuve de fraude incombant à l’assureur, puisque la réclamation est survenue après la période de contestabilité de deux ans. Dans l’affaire Paul-Hus c. Sun Life Canada, compagnie d’assurance-vie, 2025 QCCA 41 (CanLII), la Cour d’appel a confirmé la décision de première instance, concluant que l’assuré avait omis de divulguer des antécédents médicaux importants lors de la demande, malgré des questions claires et précises. Sun Life a démontré avec succès que l’assuré avait sciemment induit l’assureur en erreur pour obtenir une couverture, faussant ainsi son évaluation du risque.³

La clause relative aux conditions préexistantes en assurance MG

La clause relative aux conditions préexistantes se retrouve généralement dans les couvertures d’assurance MG collectives émises sans preuve médicale, et peut également figurer dans les polices individuelles à émission simplifiée. Dans le cadre de l’assurance MG, cette clause s’applique généralement aux réclamations survenant dans les 24 mois suivants le début de la couverture et inclut un examen des antécédents médicaux couvrant les 24 mois précédant la mise en vigueur de la garantie.

Étant donné qu’il s’agit d’une clause d’exclusion, la stipulation relative aux conditions préexistantes fait l’objet d’une interprétation judiciaire restrictive, généralement en faveur du réclamant. Il est donc impératif que la clause soit rédigée avec suffisamment de clarté et d’étendue pour exclure la couverture lorsque, pendant la période préexistante, il existe des symptômes, signes, traitements, médicaments ou investigations liés à la condition réclamée, même en l’absence de diagnostic formel.

La jurisprudence concernant les réclamations d’assurance MG refusées en vertu de la clause de condition préexistante révèle un fardeau de preuve important pour l’assureur. Pour obtenir gain de cause en justice, l’assureur doit établir, selon la prépondérance des probabilités, que la condition pour laquelle l’assuré réclame existait déjà pendant la période examinée par la clause de préexistence et ne pouvait raisonnablement être attribuée à une autre condition. Les tribunaux ont estimé que si les dossiers médicaux indiquent qu’il était trop tôt pour confirmer la condition ou suggèrent des diagnostics alternatifs, cela peut suffire à empêcher l’application de la clause.⁴

La clause d’exclusion de période moratoire de 90 jours pour cancer

La clause d’exclusion de période moratoire de 90 jours applicable aux réclamations de cancer fait partie des définitions de référence de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) et est utilisée par l’ensemble de l’industrie depuis 2008. Elle prévoit que si des symptômes, signes ou investigations médicales menant à un diagnostic de cancer surviennent dans les 90 jours suivant la date de prise d’effet de la couverture, la demande peut être refusée même si le diagnostic est posé après la période de 90 jours.⁵

Les tribunaux ont confirmé à plusieurs reprises la validité de la clause d’exclusion de période moratoire de l’ACCAP, affirmant que sa formulation n’est pas ambiguë, ne crée pas de divergence entre l’application de la couverture et la police, et vise à prévenir l’antisélection.⁶

Dans l’affaire Talbot c. Industrielle Alliance, assurance et services financiers, 2020 QCCS 193 (CanLII), le tribunal a rappelé que si l’application de la clause d’exclusion de période moratoire de 90 jours inclut également une exclusion permanente pour toute réclamation future pour cancer, cette exclusion doit être clairement formulée dans la clause d’exclusion de période moratoire et dans la section du contrat incluant toutes les exclusions de la police.

Condition médicale ne répondant pas à la définition contractuelle

L’examen de la jurisprudence concernant les réclamations de MG refusées en raison d’une condition médicale qui ne répond pas à la définition contractuelle montre que les définitions d’infarctus du myocarde sont parmi les plus fréquemment contestées devant les tribunaux canadiens.⁷

Menard c. La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie, 19 février 2004, Cour supérieure de l’Ontario, fut la première décision judiciaire canadienne mettent en jeu la couverture d’assurance MG. L’assureur a refusé la réclamation, car la condition médicale de l’assuré ne répondait pas à la définition de la police pour infarctus du myocarde, qui exigeait comme critère principal des modifications nouvelles de l’électrocardiogramme (ECG) indiquant un infarctus.

Le tribunal a souligné que les modifications de l’ECG peuvent ne pas toujours être présentes chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde. Il a accepté l’argument de l’assuré selon lequel les avancées médicales indiquent qu’on ne peut se fier uniquement aux modifications de l’ECG comme critère diagnostique, car cela excluait les infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Le tribunal a statué en faveur du réclamant, affirmant que le critère diagnostique principal devait être l’élévation et la chute des marqueurs cardiaques biochimiques, notamment les niveaux de troponine, compatibles avec un infarctus du myocarde.

En 2008, la version inaugurale de la définition de référence de l’ACCAP pour l’infarctus du myocarde a intégré les avancées en matière de diagnostic médical en reconnaissant l’élévation et la chute des marqueurs cardiaques biochimiques jusqu’à des seuils compatibles avec un infarctus du myocarde comme critère principal pour établir un diagnostic, accompagnés d’au moins un autre critère médical.⁸

Les tribunaux canadiens ont eu l’occasion d’évaluer la validité de la définition de référence de l’ACCAP pour l’infarctus du myocarde. Dans la plupart des cas, ils ont conclu que la définition n’était pas remplie selon les preuves médicales spécifiques présentées. Notamment, dans l’affaire Afzal c. Banque Nationale du Canada, 2014 ONCA 26 (CanLII), la Cour d’appel de l’Ontario a confirmé que l’absence d’élévation concomitante des niveaux de troponine avec les modifications de l’ECG indiquait un infarctus du myocarde antérieur et ne satisfaisait pas à la définition de la police pour un événement couvert d’infarctus du myocarde.

Rédaction des contrats

• Les questions de santé doivent être rédigées dans un langage clair, non ambigu et facilement compréhensible. Toute ambiguïté dans la formulation peut être interprétée en faveur du demandeur lors de contestations judiciaires.
• La clause relative aux conditions préexistantes doit être rédigée de manière rigoureuse et précise pour garantir son application même en l’absence de diagnostic formel pendant la période préexistante révisée. La clause doit clairement englober les symptômes, signes, consultations médicales, traitements, investigations médicales ou toute indication d’une condition – qu’un diagnostic ait été établi ou non – afin d’éviter les lacunes interprétatives pouvant être contestées en justice.
• Intégrer la clause d’exclusion de période moratoire dans la définition de la condition couverte ainsi que dans la section du contrat incluant toutes les exclusions applicables. Si applicable, inclure également une stipulation claire pour exclure toute réclamation future pour cancer (ou tumeur cérébrale bénigne).

Gestion des réclamations

• Lors du refus d’une réclamation, considérer tous les motifs de refus applicables. Veiller à ce que chaque motif soit clairement indiqué dans la lettre de refus envoyée au réclamant.
• Les tribunaux ont confirmé à plusieurs reprises l’application de la clause d’exclusion de période moratoire de 90 jours des définitions de référence de l’ACCAP. Par conséquent, lorsque cette exclusion est applicable, il est essentiel de la mentionner explicitement dans la justification du refus de la demande.

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