Bariatrische Chirurgie – Allheilmittel gegen krankhaftes Übergewicht?

Die Anzahl der bariatrischen Operationen steigt rasant. Keine andere chirurgische Disziplin verzeichnet derzeit höhere Fallzuwachsraten. Die Gründe dafür sind schnell ausgemacht. Der wichtigste: Weltweit leiden immer mehr Menschen unter starkem Übergewicht, der sogenannten Adipositas. Davon sprechen Mediziner bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) ab 30 kg/m2. Vor allem die Häufigkeit extremer Adipositas-Fälle (BMI ab 50 kg/m2) nimmt stark zu. Beispiel USA: Hier stieg die Häufigkeit extremer Adipositas-Erkrankungen von 2000 bis 2010 um 120 Prozent. In vielen anderen Industrienationen sieht es kaum besser aus.

Krankhaftes Übergewicht erhöht das Sterblichkeitsrisiko und geht häufig einher mit schweren Folgeerkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Störungen des Fettstoffwechsels, Gelenkerkrankungen und bestimmten Formen von Krebs. Mediziner raten betroffenen Patienten deshalb zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion. Führen konventionelle Methoden wie eine Ernährungsumstellung, körperliche Bewegung und medikamentöse Therapien nicht zum Erfolg, gilt die bariatrische Chirurgie für bestimmte Patientengruppen als Behandlungsmethode der Wahl. Denn die verschiedenen Operationsverfahren (vgl. Infokasten) führen allesamt in kurzer Zeit zu starkem Gewichtsverlust und wirken sich zum Teil erstaunlich positiv auf die Folgeerkrankungen aus.

Ziel der bariatrischen Chirurgie ist es, die Fähigkeit zur Nährstoffaufnahme zu begrenzen. Dafür muss die Magenanatomie verändert werden. Chirurgen können den Magen operativ entweder verkleinern, Teile des Magendarmtrakts über einen Bypass umgehen oder beide Ansätze miteinander kombinieren. Inzwischen haben sich viele verschiedene chirurgische Verfahren etabliert. Die drei häufigsten sind hier illustriert.

Besonders beeindruckend sind die positiven Auswirkungen eines bariatrischen Eingriffs auf adipöse Patienten mit Typ 2 Diabetes. Bei ihnen können sich die Insulinwerte schon innerhalb weniger Tage nach der Operation normalisieren, also noch vor einer merklichen Gewichtsabnahme. Die Gründe für diese sofortige Reaktion sind bislang unklar. Eine Rolle spielt vermutlich eine veränderte Stoffwechselhormonfreisetzung im Magen und im Zwölffingerdarm. Klar und unumstritten sind dagegen die anfänglichen Erfolge nach dem Eingriff. Studien zeigen: Bei 70 Prozent der Patienten, die zum Operationszeitpunkt unter Diabetes mellitus (Typ 2) leiden, sinken die Insulinwerte in den ersten beiden Jahren nach der Operation auf Normalniveau. Diese hohe Erfolgsquote ist jedoch nicht von Dauer. Bei 50 Prozent der scheinbar Geheilten, steigen die Insulinwerte innerhalb von zehn Jahren nach dem Eingriff wieder krankhaft an. Die besten Aussichten auf langfristige Heilung haben adipöse Patienten, bei denen sich der Diabetes erst kurz vor der Operation entwickelt hat. Insgesamt ist das Diabetesrisiko für adipöse Menschen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung jedoch selbst nach einem bariatrischen Eingriff noch um das Doppelte erhöht.

Schnelle Anfangserfolge belegen Studien auch mit Blick auf die Gewichtsreduktion. So verlieren Patienten je nach Operationsverfahren in den ersten beiden Jahren nach dem Eingriff statistisch betrachtet bis zu 32 Prozent Körpermasse. In den Folgejahren kommt es jedoch in allen Patientengruppen wieder zu individuellen Gewichtszunahmen, am häufigsten ist dies bei Patienten mit zuvor extrem hohen BMI-Werten der Fall. Die Gründe dafür sind vielfältig und reichen von zunehmend unangemessener Nahrungsaufnahme bis hin zu postoperativen Komplikationen.

Nichtsdestotrotz scheint sich der BMI in der Mehrzahl der Fälle langfristig auf deutlich niedrigerem Niveau als vor dem Eingriff zu stabilisieren – mit entsprechend positivem Einfluss auf die Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken. Dies zeigt etwa die führende schwedische SOS-Studie (Swedish Obese Subjects). Für die Studie wurden Daten von rund 2.000 operierten Adipositaspatienten sowie die Daten einer ebenso großen Patientengruppe in konventioneller Therapie über einen Beobachtungszeitraum von 20 Jahren ausgewertet.

Die Ergebnisse zeigen: In der Gruppe der Operierten ist die Langzeitmortalität im Vergleich zur nicht operierten Patientengruppe um 30 Prozent reduziert. Zurückführen lässt sich dies vor allem auf die BMI-bedingt geringere Häufigkeit von Folgeerkrankungen. Allerdings registrieren Studien für operierte Adipositaspatienten im Gegenzug eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung höhere Sterblichkeit durch krankheitsunabhängige Ursachen wie Suizid und unvorhergesehene oder veränderte Medikamentenwirkungen. Insgesamt ist das Sterblichkeitsrisiko der Betroffenen daher auch nach einer Operation noch um 50 Prozent erhöht. 

Trotz der insgesamt positiven Auswirkungen ist die bariatrische Chirurgie kein Allheilmittel gegen die Folgen extremen Übergewichts. Dies zeigen die genannten Langzeitergebnisse ebenso wie ein Blick auf die Operationsrisiken selbst: Zwar liegt die Sterblichkeit während und kurz nach der Operation bei unter einem Prozent, jedoch ist in vielen Fällen mehr als ein Eingriff erforderlich, da je nach Verfahren postoperativ diverse Komplikationen auftreten können. Zudem belegt die Erfahrung mit Leistungsfällen, beispielsweise in der Berufsunfähigkeitsversicherung, dass die Eingriffe aus Assekuranzsicht keinen wesentlichen Nutzen versprechen. So stellen Versicherte aus der Gruppe der operierten Patienten nur geringfügig seltener einen Antrag auf BU-Rente als nichtoperierte, adipöse Versicherte. Eine mögliche Erklärung dafür könnten bereits vor der Operation entstandene Langzeitschäden etwa am Bewegungsapparat sein.

Obwohl die Adipositaschirurgie die Gesundheit und das Wohlergehen der Patienten verbessert und Morbiditätsrisiken reduziert sind, sinken zufolge vieler Studien langfristig die Gesundheitskosten nicht. Im Gegenteil, kurzfristig fallen sogar mehr Krankenhausbesuche und Pflegedienstleistungen an. Aus Sicht der privaten Krankenversicherung bietet dieser Eingriff auf lange Sicht keine finanziellen Vorteile. Da viele private Krankenversicherungen die Adipositasbehandlungskosten nicht decken, sind die medizinischen Kosten der Adipositaschirurgie eigentlich kein Thema für Versicherungen. Aber postoperative Komplikationen, besonders Undichtigkeiten am operierten Magen-Darm-Trakt, können längere Krankenhausaufenthalte zur Folge haben.

Wenn Adipositaschirurgie im Versicherungsvertrag ausgeschlossen ist, sind in der Regel auch die dadurch entstehenden Komplikationen nicht versichert. In der Praxis ist die Ursache-Folge-Abgrenzung schwierig: Grund dafür ist, dass nicht genau geklärt werden kann, ob die Komplikationen infolge des Eingriffs oder durch spätere Behandlungen entstanden ist. Da die Kosten für die Adipositaschirurgie in der Regel nicht gedeckt sind, kann es vorkommen, dass dem Versicherer keine Informationen über eine entsprechend durchgeführte Operation vorliegen. Deswegen können assoziierte Komplikationen eventuell nicht als solche erkannt werden. Dies stellt eine Herausforderung für das Schadenmanagement der Krankenversicherer dar: möglicherweise unberechtigte Schadenfälle würden in solchen Situationen trotzdem bezahlt.