Diagnose "Falsche Abrechnung"

Ungerechtfertigte Kosten im Gesundheitswesen entstehen aufgrund von Abrechnungsfehlern, willentlichen oder unwillentlichen Überzahlungen, Betrug oder Missbrauch. Bei Gesundheitsausgaben, die laut OECD Health Statistics 2011 im internationalen Durchschnitt fast zehn Prozent des weltweiten BIP ausmachen, eine gewaltige Summe, die zulasten der Versicherungsindustrie und deren Kunden, den Versicherten, geht.

Will man diese ungerechtfertigten Forderungen aufspüren, müssen Millionen von Rechnungen intensiv manuell geprüft werden. Das erfordert Zeit, Expertise – und damit Geld. Hinzu kommt, dass bei einer manuellen Prüfung nicht alle falschen Abrechnungen entdeckt werden und Entscheidungen inkonsistent sein können. Expertensysteme machen es nun möglich, die Abrechnungen automatisiert auf medizinische Richtigkeit zu prüfen: zum Beispiel mit der MH Rule Engine, einem Service von Munich Health.

Integriert in den Workflow des Schadenmanagements, erkennt die MH Rule Engine automatisch Unstimmigkeiten in einer Abrechnung. Dazu werden Rechnungsdaten wie Alter und Geschlecht des Patienten, die Diagnose, Behandlungsmethoden, verschriebene Medikamente mit den gespeicherten Regelwerken abgeglichen und so die logische Konsistenz aller relevanten medizinischen Daten geprüft. Die MH Rule Engine kann somit feststellen, ob die Abrechnung aus medizinischer Sicht sinnvoll und angemessen ist und ob die Rechnung korrekt gestellt ist.

Die MH Rule Engine erkennt unter anderem Widersprüche zwischen der gestellten Diagnose und den erbrachten medizinischen Leistungen oder des verordneten Medikaments. Wird zum Beispiel zur Diagnose eins Nierensteins eine Magnetresonanztomographie anstelle einer Computertomographie abgerechnet, lehnt die MH Rule Engine die eingereichte Rechnung ab. Zusätzlich werden Daten von bereits regulierten Schäden zur Überprüfung medizinischer Sachverhalte herangezogen. Wurde etwa bei einem Patienten zu einem früheren Zeitpunkt eine Zahnextraktion vorgenommen, würde das System eine später durchgeführte Füllung des selben Zahns automatisch ablehnen.

Die MH Rule Engine ist ein konfigurierbares Expertensystem, das sich in die IT-Landschaft und den Workflow des Versicherers integrieren lässt. Bei Implementierung wird es auf die jeweiligen Marktspezifika und die individuellen Anforderungen des Kunden angepasst. Die Wissensbasis stammt aus dem Pool des globalen Ärzte-Netzwerks von Munich Health und wird zusätzlich mit aktuellen Leitlinien angereichert. Unter anderem greift das System dabei auf Daten internationaler Behandlungsleitlinien zu.

Basierend auf Erfahrungen mit über 50.000 automatischen Rechnungsprüfungen pro Tag lassen sich fehlerhafte Rechnungen in wesentlich kürzerer Zeit identifizieren. Eine schnellere und einfachere Schadenbeurteilung und -abwicklung, geringere Kosten (mehr fehlerhafte Abrechnungen werden identifiziert) sowie ein spürbar geringerer operativer Aufwand: Von der Entscheidung für eine automatisierte Schadenbearbeitung können sowohl die Versicherungsindustrie als auch deren Kunden profitieren.