Prédiabète et taux d’hémoglobine A1c chez les personnes non diabétiques

• Chez les personnes non diabétiques, un taux d’hémoglobine A1c (HbA1c) supérieur à 5,4 % est associé à un risque relatif accru d’athérosclérose coronarienne, d’accident ischémique cérébral (AIC) et de décès (toutes causes confondues), comparativement aux personnes dont le taux d’HbA1c se situe entre 5,0 % et 5,4 %.
• Le risque d’apparition d’un diabète au cours des quinze prochaines années est multiplié environ par deux pour chaque intervalle du taux d’HbA1c, soit de 5,0 % à 5,4 %, de 5,5 % à 5,9 % et de 6,0 %
  à 6,4 %.
• Les tarificateurs qui observent des taux d’HbA1c inférieurs à 6,5 % chez des personnes non diabétiques ne devraient pas présumer qu’il n’y a pas d’augmentation du risque associée. Comme pour toute évaluation prudente en vue d’une tarification, il est essentiel de tenir compte de tous les facteurs de risque en présence avant de prendre une décision définitive.

Aujourd’hui, le prédiabète est un nouveau mot pour désigner un problème qui prend rapidement de l’ampleur partout dans le monde : une maladie métabolique souvent non diagnostiquée qui peut éventuellement s’aggraver et mener à un diagnostic de diabète. Pas moins de 5,7 millions de Canadiens seraient atteints de prédiabète¹. Le problème, c’est que beaucoup d’entre eux l’ignorent, étant donné que le prédiabète ne s’accompagne bien souvent d’aucun symptôme. À défaut de prendre dès maintenant des mesures pour maîtriser leur glycémie, près de 50 % de ces personnes finiront par développer un diabète de type 2¹.

Le prédiabète, également appelé « hyperglycémie modérée à jeun (HMJ) » ou « intolérance au glucose », est un trouble métabolique dépourvu de symptômes. Il existe aussi un autre état prédiabétique qui apparaît temporairement pendant la grossesse, soit le diabète de grossesse, autrement appelé « diabète gestationnel ».

Le prédiabète, un problème mondial croissant et étroitement lié à l’obésité, est presque toujours un précurseur du diabète de type 2. Il se caractérise par des taux de glycémie supérieurs à la normale, mais insuffisants pour poser un diagnostic de diabète. Les médecins ont désormais compris que les complications du diabète de type 2 se manifestent souvent avant même qu’un diagnostic médical ne soit établi.

En janvier 2011, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a recommandé que le dosage de l’hémoglobine A1c (HbA1c), un test qui donne une idée d’ensemble de la glycémie moyenne au cours des semaines, puisse être utilisé en remplacement des mesures de glycémie standard afin de faciliter le dépistage du diabète.

Depuis son introduction, le dosage de l’HbA1c s’est non seulement avéré utile pour déterminer le niveau de maîtrise du diabète, il est aussi devenu, en raison de son efficacité, une méthode de confirmation du diagnostic de diabète reconnue. Aujourd’hui, un taux d’HbA1c égal ou supérieur à 6,5 % est désormais considéré comme un critère diagnostique de cette maladie.

Un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 % est considéré comme un indicateur du risque de morbidité et de mortalité futures chez les personnes non diabétiques. Les taux d’HbA1c mesurés chez les personnes non diabétiques inscrites à l’étude Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) indiquaient non seulement un risque d’apparition future d’un diabète, mais aussi un risque d’athérosclérose coronarienne, d’accident ischémique cérébral (AIC) et de décès (toutes causes confondues)². Au terme d’une période de suivi de 15 ans, les taux d’HbA1c inférieurs à 5 % ou situés dans les intervalles de 5 % à 5,4 %, de 5,5 % à 5,9 % ou de 6 % à 6,4 % ont été respectivement associés à un risque d’apparition du diabète de l’ordre de 6 %, de 12 %, de 21 % et de 44 %. 

Chez les personnes non diabétiques, le taux d’HbA1c semble aussi être un indicateur du risque d’apparition d’une maladie macrovasculaire (tant une athérosclérose coronarienne qu’un accident ischémique cérébral).

Même s’il est minime, le risque relatif de mortalité (toutes causes confondues) commence à augmenter de façon plus ou moins linéaire dès que le taux d’HbA1c dépasse 5,5 %. Fait intéressant, les personnes dont le taux d’HbA1c est inférieur à 5 % semblent elles aussi présenter un risque accru de mortalité (toutes causes confondues), par rapport à celles dont le taux d’HbA1c se situe entre 5,0 % et 5,4 %. Il en résulte une courbe de mortalité en forme de J.

Nous savons que les taux d’HbA1c reflètent la glycémie moyenne des huit à douze semaines précédentes, en raison de la liaison du glucose avec l’hémoglobine. Par conséquent, la durée de vie des globules rouges (qui contiennent l’hémoglobine) influe sur la détermination des taux d’HbA1c, de sorte que si cette durée de vie est modifiée pour une raison ou une autre, cela peut fausser les valeurs de l’HbA1c. De nombreuses situations courantes peuvent donner lieu à des taux d’HbA1c artificiellement bas, notamment : un renouvellement rapide des globules rouges attribuable à l’hémolyse, la production de nombreux nouveaux globules rouges résultant d’un traitement contre l’anémie axé sur l’administration de fer, de vitamine B12, d’acide folique ou d’érythropoïétine, une transfusion sanguine récente, et la splénomégalie.

La présence de tels processus associés à un renouvellement rapide des globules rouges, à la splénomégalie ou à la nécessité d’une transfusion sanguine pourrait bien indiquer l’existence de maladies sous-jacentes liées à une mortalité accrue. Cependant, la courbe de mortalité conserve sa forme en J, même après l’exclusion des troubles hématologiques importants, ce qui indique que les problèmes de santé associés à une glycémie faible ou normale doivent faire l’objet d’un examen
plus approfondi.

Une étude visant à évaluer les données sur la mortalité associées à différents taux d’HbA1c mesurés entre 1993 et 2004 chez des proposants d’assurance a révélé que, chez ces derniers, un taux d’HbA1c inférieur à 5,0 % était également associé à une augmentation de la mortalité relative³. Les maladies associées à l’augmentation de la mortalité observée en présence de faibles taux d’HbA1c n’ont pas été bien définies, mais il semble y avoir une augmentation du nombre de décès liés au cancer⁴. Fait intéressant, une association entre des valeurs d’HbA1c peu élevées et l’hospitalisation pour une maladie du foie a aussi été observée.

Inversement, les troubles hématologiques peuvent entraîner des taux artificiellement élevés d’HbA1c. Par exemple, lorsque la production de globules rouges est réduite dans certains états anémiques (p. ex., carence en fer, en vitamine B12 ou en folate non traitée), un nombre disproportionné de globules rouges plus âgés peut donner lieu à une élévation artificielle des taux d’HbA1c. Les valeurs d’HbA1c peuvent aussi être artificiellement élevées en présence d’une hémoglobine anormale (p. ex., HbF or HbS), comme par exemple une hémoglobine foétale (HbF) ou une hémoglobine S (HbS). De son côté, la maladie rénale chronique (MRC) peut entraîner des valeurs faussées, à la baisse ou à la hausse.

Dans une perspective plus lointaine, les données probantes semblent orienter le secteur vers une étude approfondie des risques associés à des taux élevés d’HbA1c chez les personnes non diabétiques et de la façon dont le taux d’HbA1c pourrait être utilisé pour aider à déterminer le risque d’apparition de l’athérosclérose.

Compte tenu du nombre croissant de nouveaux cas de prédiabète à l’échelle mondiale et du lien de causalité entre cette affection et les maladies vasculaires, Munich Re estime que les tarificateurs doivent être plus que jamais conscients de l’incidence que peut avoir le prédiabète sur la mortalité et la morbidité. Comme pour toute évaluation prudente en vue de la tarification, il importe de tenir compte de tous les facteurs de risque présentés avant de prendre une décision définitive.

Références
1. Association canadienne du diabète
2. Selvin E, et coll. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults, NEJM, 362(9), 2010, p. 800-811.
3. Stout R. et coll. Relationship of Hemoglobin A1c to Mortality in Nonsmoking Insurance Applicants, Journal of Insurance Medicine, 39, 2007, p. 174-181.
4. Aggarwal V. et coll. Low Hemoglobin A1c in Nondiabetic Adults, Diabetes Care, 35, 2012, p. 2055–2060.