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L’automutilation, la décriminalisation, et l’exclusion des conditions préexistantes

2016/07/14

Exclusion relative à l’automutilation sous les couvertures d’invalidité : une révision s’impose!

Étant donné la conscientisation grandissante de notre industrie aux problèmes de santé mentale, nous sommes désormais confrontés à de nouveaux défis dont l’application de la clause d’exclusion relative à l’automutilation prévue dans les polices d’assurance invalidité. Dans le contexte actuel, il est temps de se demander si cette exclusion est encore utile. En ce qui concerne l’assurance invalidité individuelle et collective, la tarification des produits couvre habituellement les problèmes de santé mentale auxquels l’automutilation serait liée. Si la cause première d’une demande de règlement n’était pas liée à l’automutilation et qu’une blessure survenait alors qu’une réclamation était déjà active en raison d’un diagnostic de maladie mentale, l’exclusion relative à l’automutilation ne s’appliquerait pas. Si l’on intègre cette exclusion dans les polices d’assurance auxquelles elle ne s’applique pas, on ne fait que compliquer le libellé de la police et inciter les professionnels en réclamations à l’appliquer inutilement.

Cela dit, l’exclusion relative à l’automutilation est toujours utile dans certains cas et doit être réservée à l’assurance invalidité individuelle comportant une exclusion générale pour les réclamations reliées à un diagnostic de santé mentale, et à l’assurance décès accidentel en général. Son retrait devrait être envisagé si les réclamations reliées à un diagnostic de santé mentale sont couvertes dans la police, comme c’est le cas pour la plupart des produits d’assurance invalidité.

Parallèlement, notre industrie se penche actuellement sur l’élimination de la mention sain d’esprit ou non qui fait souvent partie de l’exclusion liée au suicide dans les contrats d’assurance vie et d’assurance décès accidentel. Cette mention est utilisée pour éviter les débats judiciaires difficiles sur le degré ou la nature du trouble mental en vue de déterminer si l’état mental de l’assuré lui permettait de comprendre la nature de ses actes ayant provoqué son décès. Étant donné qu’en règle générale les contrats d’assurance vie et d’assurance décès accidentel excluent le suicide (conformément aux lois sur les restrictions en cas de suicide), la mention reste utile afin de se prémunir contre tout débat sur l’état mental de l’assuré.

Décriminalisation de l’aide médicale à mourir :
quelles sont les répercussions sur les exclusions liées au suicide?

Le 14 avril 2016, le gouvernement fédéral a déposé le projet de loi C-14 intitulé Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d'autres lois (aide médicale à mourir). Ce nouveau projet de loi se veut la réponse du gouvernement fédéral à la décision qu’a rendue la Cour suprême dans l’affaire Carter c. Canada (procureur général), qui a invalidé unanimement, les interdictions prévues au Code criminel du Canada concernant le suicide assisté par un médecin. Au Québec, l’Assemblée nationale a adopté la Loi concernant les soins de fin de vie (RSQ, c. S-32.0001) le 10 décembre 2015, reconnaissant la primauté du désir du patient de recevoir des soins de fin de vie et régissant certains types de soins de fin de vie, y compris l’aide médicale à mourir.

En tant qu’industrie, nous devons évaluer la manière dont ce changement affectera l’exclusion qui figure depuis longtemps dans nos polices d’assurance en ce qui a trait au suicide. À titre d’exemple, l’article 49 de la nouvelle Loi du Québec stipule que : « la décision prise par une personne [...] qui consiste à refuser de recevoir un soin qui est nécessaire pour la maintenir en vie [...] ne peut être invoquée pour refuser de payer une prestation ou toute autre somme due en matière contractuelle. » Cela signifie pour nous que la demande de règlement ne peut pas être refusée pour le motif de l’exclusion liée au suicide si le dossier médical obtenu au moment de la réclamation démontre que la personne assurée avait consenti à recevoir de l’aide médicale à mourir et que cette aide lui a été fournie conformément à la loi.

Le parlement fédéral a récemment adopté le projet de loi C-14 modifiant le Code criminel afin de décriminaliser l’aide médicale à mourir. Il sera intéressant de voir si d’autres provinces canadiennes emboîteront le pas et établiront aussi un processus médical d’aide à mourir, y compris des restrictions légales quant à l’application des exclusions liées au suicide dans les contrats d’assurance.

L’actualité judiciaire :
l’exclusion des conditions préexistantes

Une affaire jugée dernièrement par les tribunaux de l’Alberta (Tyson v. Holloway 2016 ABQB 284) a ramené à l’avant-scène l’interprétation du libellé des contrats d’assurance invalidité long terme et d’assurance maladie grave collective lié à l’exclusion des conditions préexistantes. Étant donné que les lois sur l’assurance ne définissent pas clairement ce qui constitue une condition préexistante, cette affaire confirme encore une fois que les assureurs doivent bien peser les mots utilisés dans leur définition des conditions préexistantes afin d’appliquer la clause telle qu’ils l’ont prévue (et tarifée). Voici nos réflexions sur les points à retenir de cette décision et de la jurisprudence qui y est citée :

  1. Les tribunaux exigent un haut degré de clarté dans la rédaction des clauses excluant les conditions préexistantes et n’hésiteront pas à appliquer la règle d’interprétation contra proferentem lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte du contrat, de sorte que la décision sera prise contre la partie ayant rédigé le contrat, soit l’assureur. Il est important de bien comprendre la portée de l’exclusion au moment de l’appliquer, surtout dans les cas où aucun diagnostic formel n’a pas été posé avant la date d’effet de la couverture.
  2. Au moment de rédiger la clause liée aux conditions préexistantes, n’oubliez pas de définir explicitement le terme « diagnostic » de façon à y inclure le processus médical ayant conduit au diagnostic. Ainsi, la clause permettra d'exclure les conditions pour lesquelles des examens ou visite médicales ayant mené à l’établissement du diagnostic définitif sont survenus avant la date d’effet de la couverture. Il serait aussi prudent de rédiger le texte de manière à exclure les conditions pour lesquelles des symptômes non investigués étaient présents avant la date d’effet de la couverture.
Contacts
Charles Tremblay
Charles Tremblay, B.A., LL.B.
Vice-président adjoint, réclamations et litiges
Julie St-Laurent
Julie St-Laurent, LL.B., LL.M.
Directrice principale, réclamations litigieuses
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